Wodogłowie: przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego i możliwości opieki

Czym jest wodogłowie

PMR powstaje w mózgu i wokół niego, przepływa przez połączone komory, a następnie jest wchłaniany. Wodogłowie rozwija się, gdy przepływ lub wchłanianie są zaburzone, a komory patologicznie się poszerzają. Przyczyną może być przeszkoda, przebyte krwawienie, zakażenie, guz, wada rozwojowa albo mechanizm mieszany.

Poszerzenie komór może też wynikać z ubytku tkanki mózgowej, stabilnej anatomii wrodzonej lub stanu skompensowanego. Rozpoznanie opiera się więc na objawach, badaniu, przyczynie i zmianie w czasie — nie na pojedynczym pomiarze.

Niemowlęta i dzieci

U niemowlęcia otwarte szwy czaszki pozwalają na powiększanie głowy. Niepokojące mogą być: obwód głowy przekraczający kolejne linie centylowe, napięte ciemiączko u spokojnego dziecka w pozycji pionowej, ustawienie oczu ku dołowi, powtarzające się wymioty, trudności w karmieniu, nietypowa drażliwość lub senność, bezdechy albo zatrzymanie lub utrata nabytych umiejętności.

U starszego dziecka mogą wystąpić narastające lub poranne bóle głowy, wymioty, zaburzenia widzenia lub ruchów oczu, pogorszenie równowagi, wyników w szkole lub czujności. Objawy mają również inne przyczyny, dlatego potrzebna jest ocena odpowiednia do wieku.

Idiopatyczne wodogłowie normotensyjne (iNPH)

iNPH jest przewlekłym zespołem dorosłych, w którym zwykle najbardziej charakterystyczne są zaburzenia chodu: krótkie kroki, małe unoszenie stóp, trudność w rozpoczęciu ruchu, wolne niestabilne obroty i upadki. Mogą współistnieć spowolnienie myślenia, gorsza uwaga lub inicjatywa oraz nagłe parcie na mocz; pełna tradycyjna triada nie jest konieczna.

Choroby parkinsonowskie, otępienie, choroby kręgosłupa, neuropatia, choroby stawów, zaburzenia błędnika, leki i choroby urologiczne mogą naśladować iNPH albo z nim współistnieć. Sama wielkość komór lub pojedynczy wzorzec MRI nie rozstrzyga, czy zastawka pomoże.

Ocena i badania

• Wywiad i badanie neurologiczne, w tym świadomość, ruchy oczu, widzenie, chód i równowaga; u niemowląt seryjne pomiary głowy i ocena rozwoju.
• USG przez otwarte ciemiączko, MRI do oceny dróg PMR i przyczyny albo TK, gdy w stanie nagłym liczy się szybkość.
• Porównanie z badaniami wykonanymi, gdy pacjent czuł się dobrze; niezmieniona wielkość komór sama nie wyklucza niewydolności zastawki lub ETV.
• Przy podejrzeniu iNPH: powtarzalne testy chodu, ocena poznawcza i u wybranych osób próba po nakłuciu lędźwiowym, drenaż, badanie infuzyjne lub monitorowanie ciśnienia. Nakłucie lędźwiowe nie służy do oceny ostrego wodogłowia obturacyjnego.

Obserwacja i postępowanie nieoperacyjne

Stabilne bezobjawowe poszerzenie komór, poszerzenie związane z ubytkiem objętości mózgu i niektóre stany skompensowane można obserwować według określonego planu klinicznego i obrazowego. Plan powinien wskazywać objawy wymagające wcześniejszej kontroli.

Leczenie guza, zakażenia lub krwawienia może być częścią postępowania, ale nie zawsze usuwa potrzebę odprowadzenia PMR. Nie ma podstaw do ogólnego stwierdzenia, że obserwacja jest równoważna odprowadzeniu PMR w czynnym, postępującym lub zagrażającym ciśnieniem wodogłowiu.

Zastawka i leczenie endoskopowe

Zastawka komorowo-otrzewnowa odprowadza PMR do jamy brzusznej i może leczyć wodogłowie obturacyjne, komunikujące lub mieszane. Endoskopowa wentrykulostomia komory trzeciej (ETV) tworzy wewnętrzne obejście i jest najbardziej odpowiednia w wybranych przeszkodach w przepływie. U wybranych niemowląt w doświadczonych ośrodkach można rozważać ETV z koagulacją splotu naczyniówkowego.

Wybór zależy od wieku, przyczyny, anatomii, przebytego zakażenia lub krwawienia i doświadczenia ośrodka. Zastawka może się zatkać, zakazić, rozłączyć albo drenować za dużo lub za mało; ETV może się zamknąć, także późno. Żadna metoda nie eliminuje potrzeby długoterminowej czujności i kontroli.

Co pozostaje niepewne

Zabieg może kontrolować fizjologię PMR, ale nie gwarantuje odwrócenia uszkodzenia spowodowanego chorobą podstawową. Odpowiedź — zwłaszcza w iNPH — oraz ryzyko kolejnych zabiegów w ciągu życia różnią się między pacjentami. Warto osobno omówić to, co wiadomo z obrazu, co pasuje do objawów i co nadal jest niepewne.