Neurocirugía vascular: entendiendo cinco vías diferentes

Aneurisma y hemorragia subaracnoidea por aneurisma

Un aneurisma intracraneal es una bolsa de una arteria. Muchos aneurismas no rotos nunca sangran; la ruptura puede causar hemorragia subaracnoidea, una emergencia médica con riesgos que incluyen resangrado, hidrocefalia, isquemia relacionada con vasoespasmo y convulsiones.

Para un aneurisma no roto, el tamaño, la forma, el crecimiento, la ubicación, la hemorragia previa, los antecedentes familiares, el tabaquismo, la presión arterial, la edad y el riesgo del tratamiento se consideran en conjunto. El tratamiento puede ser endovascular, microquirúrgico u observación; La rotura requiere una rápida protección especializada cuando sea posible.

Malformación arteriovenosa cerebral (MAV)

Una MAV es una conexión directa de alto flujo entre arterias y venas sin un lecho capilar normal. Puede presentarse con hemorragia, convulsiones, dolor de cabeza o síntomas focales, o ser incidental.

El tratamiento puede implicar observación, microcirugía, embolización endovascular, radiocirugía estereotáxica o una combinación planificada. La arquitectura de la lesión, el sangrado previo, el drenaje venoso, la ubicación, la edad y el riesgo funcional son importantes. La evidencia no respalda una regla de intervención universal para cada MAV no rota.

Fístula arteriovenosa dural (FAVd)

Una FAVD es una conexión anormal dentro de la duramadre. Los síntomas pueden incluir ruido sincrónico del pulso, enrojecimiento o hinchazón de los ojos, síntomas de los pares craneales, déficit neurológico o hemorragia. El patrón de drenaje venoso es una característica de riesgo central.

Una fístula con reflujo venoso cortical generalmente merece una evaluación urgente del especialista porque su comportamiento difiere de una fístula de bajo riesgo que drena en un seno venoso. La angiografía con catéter suele definir la arquitectura; el tratamiento puede ser endovascular, quirúrgico o, en casos seleccionados, observación.

Malformación cavernosa

Una malformación cavernosa es un grupo de espacios vasculares de paredes delgadas con flujo sanguíneo lento. Puede ser incidental o estar asociado con convulsiones, síntomas focales o hemorragia. Por lo general, se caracteriza mejor mediante resonancia magnética y, a menudo, no es visible en la angiografía con catéter.

Se observan muchas lesiones asintomáticas. Se puede considerar la cirugía para lesiones sintomáticas accesibles seleccionadas, hemorragia recurrente o convulsiones resistentes a los medicamentos cuando el beneficio esperado supera el riesgo neurológico. La ubicación del tronco encefálico exige especial precaución.

Angiopatía de Moyamoya

Moyamoya provoca un estrechamiento progresivo de las arterias principales en la base del cerebro y la formación de vasos colaterales frágiles. Puede provocar ataques isquémicos transitorios, accidentes cerebrovasculares, dolores de cabeza, convulsiones o hemorragias; los niños y los adultos pueden presentarse de manera diferente.

La evaluación combina imágenes vasculares con estudios cerebrales y de perfusión cuando sea apropiado. La cirugía de revascularización tiene como objetivo mejorar el suministro de sangre en pacientes seleccionados sintomáticos o con deterioro hemodinámico. Los medicamentos pueden ayudar a prevenir el accidente cerebrovascular en situaciones seleccionadas, pero no revierten el estrechamiento arterial.

Evaluación y observación.

• Examen neurológico y revisión del evento exacto, sangrado previo, convulsiones y factores de riesgo vascular.
• TC y angiografía por TC en caso de sospecha de hemorragia aguda; MRI y angiografía por RM para detalles de tejidos y vasos cuando sea adecuado.
• La angiografía con catéter cuando la arquitectura de los vasos finos cambiará el tratamiento, reconociendo sus riesgos invasivos.
• Imágenes no invasivas en serie para lesiones no rotas observadas seleccionadas, con intervalos basados ​​en la condición y el riesgo, no un programa para todos.
• Revisión neurovascular multidisciplinaria que involucra experiencia relevante en microcirugía, endovascular, accidente cerebrovascular y radiocirugía.

¿Qué procedimiento está tratando de lograr?

El tratamiento con clip o endovascular tiene como objetivo excluir un aneurisma de la circulación. El tratamiento MAV o FAVd tiene como objetivo desconectar la derivación anormal; El tratamiento parcial puede no eliminar el riesgo de hemorragia a menos que sea un plan por etapas deliberado. La cirugía de cavernoma elimina una lesión seleccionada, mientras que la revascularización con moyamoya proporciona un flujo sanguíneo alternativo.

Cada opción tiene riesgos específicos de cada condición, como accidente cerebrovascular, hemorragia, lesión vascular, cierre incompleto, recurrencia o nuevo déficit neurológico. Un procedimiento técnicamente posible no es automáticamente la mejor elección personal.

Incertidumbre y seguimiento

Las calculadoras de riesgo y las series publicadas describen grupos, no el futuro de un individuo. La arquitectura poco común, los antecedentes familiares, la edad y la experiencia en el tratamiento pueden cambiar la interpretación. Algunas lesiones vasculares cambian con el tiempo, mientras que una exploración estable no descarta todos los problemas clínicos.

El seguimiento debe registrar la función neurológica, las convulsiones, la cognición, el impacto del dolor de cabeza y el flujo sanguíneo o el estado de los vasos cuando sea relevante. Ningún tratamiento puede garantizar que nunca se produzca un derrame cerebral, una hemorragia o una recurrencia.