Dyskopatia szyjna: kiedy krążek wpływa na korzeń nerwowy lub rdzeń kręgowy

Trzy pojęcia, których nie należy mylić

• Zwyrodnienie krążka szyjnego, nazywane też dyskopatią, opisuje zmianę strukturalną jednego lub kilku krążków w szyi. Może być przypadkowym wynikiem obrazowania, współtworzyć mechaniczny ból szyi albo zwężać miejsce wokół korzenia nerwowego lub rdzenia.
• Radikulopatia szyjna oznacza zaburzenie funkcji szyjnego korzenia nerwowego, najczęściej z powodu ucisku lub stanu zapalnego. Może powodować ból promieniujący, mrowienie, drętwienie, osłabienie określonych mięśni lub zmianę odruchu — zwykle w części jednej kończyny górnej — ale układ objawów jest zmienny i nie zawsze odpowiada idealnej mapie podręcznikowej.
• Zwyrodnieniowa mielopatia szyjna oznacza zaburzenie funkcji rdzenia kręgowego związane z uciskiem zwyrodnieniowym. Jest zespołem klinicznym, a nie wyłącznie nazwą wyniku MRI.

Objawy odczuwane przez pacjenta i oznaki w badaniu

Objaw to dolegliwość lub zmiana zauważana przez pacjenta, a oznaka kliniczna to wynik badania lekarskiego. Pojedynczy objaw ani pojedynczy odruch nie potwierdzają rozpoznania. Wczesna mielopatia może być subtelna, a prawidłowy wynik jednego elementu badania nie wyklucza jej wiarygodnie.

• Możliwe objawy korzeniowe: ból promieniujący od szyi lub barku do kończyny górnej, mrowienie, drętwienie albo osłabienie określonych mięśni. W badaniu można stwierdzić odpowiadające im osłabienie siły mięśniowej, zaburzenie czucia lub osłabienie odruchu.
• Możliwe objawy rdzeniowe: utrata sprawności palców, trudność z guzikami lub pisaniem, wypuszczanie przedmiotów z rąk, drętwe albo niezgrabne dłonie, zaburzenia równowagi, częste potknięcia lub upadki oraz sztywne, ciężkie lub słabe nogi. Problem może dotyczyć więcej niż jednej kończyny.
• Możliwe nieprawidłowości związane z rdzeniem stwierdzane w badaniu: nieprawidłowy chód, wygórowane odruchy, klonus, objaw Babińskiego, gorsza koordynacja dłoni lub inne cechy uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego. Sam objaw Hoffmanna ani nie potwierdza, ani nie wyklucza mielopatii.
• Zaburzenia pęcherza lub jelit są zwykle późnym i poważnym objawem. Nie należy na nie czekać przed zgłoszeniem wcześniejszych zmian sprawności rąk lub chodzenia.

Co łączy się podczas oceny

• Wywiad: gdzie występują objawy, które codzienne czynności uległy zmianie, czy problem dotyczy jednej czy kilku kończyn i czy funkcja jest stabilna, czy się pogarsza.
• Badanie neurologiczne: chód i równowaga, sprawność dłoni, siła, czucie, odruchy oraz oznaki zaburzenia funkcji rdzenia lub korzenia.
• Obrazowanie: MRI pokazuje krążki, kanał kręgowy, rdzeń i miejsca wyjścia korzeni. RTG lub TK odpowiadają na wybrane pytania dotyczące kości, ustawienia albo planowania zabiegu.
• Zgodność kliniczna: poziom i strona zmiany w obrazowaniu muszą pasować do objawów i badania. Zwyrodnienie, a nawet radiologiczny ucisk rdzenia, mogą występować bez klinicznej mielopatii.
• Inne możliwe przyczyny: choroba barku, ucisk nerwu obwodowego, neuropatia i różne choroby neurologiczne mogą naśladować problem szyjny albo z nim współistnieć.

Leczenie bólu szyi lub problemu korzenia nerwowego

Jeżeli badanie nie sugeruje zaburzenia funkcji rdzenia ani innej czerwonej flagi, niepowikłany ból szyi zwykle leczy się bez operacji. Edukacja, utrzymanie aktywności i indywidualnie dobrane ćwiczenia są częstymi elementami postępowania. Dobór leków i przeciwwskazania należy omówić z lekarzem.

Wiele radikulopatii szyjnych poprawia się z czasem i podczas leczenia nieoperacyjnego. Utrzymujące się objawy ograniczające sprawność, postępujące osłabienie potwierdzone w badaniu albo brak zgodności obrazu klinicznego z wynikiem obrazowania zmieniają ścieżkę postępowania. Operację można rozważyć, gdy określony zespół korzeniowy oraz odpowiadający mu ucisk pozostają istotnym problemem mimo właściwego postępowania; sam nieprawidłowy obraz krążka nie jest wskazaniem do operacji.

Leczenie potwierdzonej zwyrodnieniowej mielopatii szyjnej

Decyzja specjalistyczna uwzględnia sprawność neurologiczną i jej zmiany, badanie, liczbę i położenie poziomów, na których rdzeń jest uciskany, cechy MRI, ustawienie kręgosłupa, ogólny stan zdrowia oraz priorytety pacjenta. Głównym celem odbarczenia jest zapobieganie dalszemu uszkodzeniu rdzenia lub ograniczenie postępu tego uszkodzenia; poprawa jest możliwa, lecz utrwalone ubytki neurologiczne mogą nie ustąpić całkowicie.

Wytyczne AO Spine/CSRS zalecają operację w umiarkowanej lub ciężkiej zwyrodnieniowej mielopatii szyjnej. W klinicznie łagodnej mielopatii sugerują zaoferowanie operacji albo nadzorowanej próby ustrukturyzowanej rehabilitacji. Jeżeli wybiera się postępowanie nieoperacyjne, potrzebna jest ścisła kontrola kliniczna; operacja jest zalecana przy pogorszeniu funkcji neurologicznej i powinna być rozważona, gdy nie ma poprawy. Sam ucisk rdzenia w MRI bez klinicznej mielopatii nie oznacza automatycznie potrzeby operacji profilaktycznej. Jeżeli współistnieje kliniczna radikulopatia, ryzyko rozwoju mielopatii jest większe i właściwa jest specjalistyczna rozmowa o operacji albo ścisłej obserwacji lub ustrukturyzowanej rehabilitacji.

Pytania, które warto zabrać na konsultację

• Czy objawy i badanie wskazują na samą zmianę krążka, problem korzenia, zaburzenie funkcji rdzenia czy inną przyczynę?
• Które wyniki pokazują, że moja sprawność jest stabilna albo się pogarsza?
• Czy nieprawidłowość w MRI pasuje poziomem i stroną do moich objawów?
• Jakie leczenie nieoperacyjne i operacyjne jest rozsądne w mojej sytuacji i jaki jest cel każdej opcji?
• Które zmiany powinny skłonić mnie do pilnej oceny lub wezwania pomocy?